Huidadvies - JP Skincare

Naam
First Last
Adres
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Telefoon
E-mailadres
Geboortedatum
MM slash DD slash YYYY
Geslacht
- Man
- Vrouw

Opslaan en later doorgaan

Hoe zou je de kleur van je huid omschrijven?
Hoe reageert je huid in de zon zonder bescherming?
Voelt je gezicht weleens vet aan?
Voelt je gezicht weleens droog of trekkerig aan?
Heb je een gevoelige huid?
Wordt je gezicht snel rood?
Heb je zichtbare rode vaatjes in je gezicht?
Heb je weleens last van schilfertjes op je gezicht?
Hoe zichtbaar zijn de poriën in je huid?
Heb je weleens last van onzuiverheden?
Om welke vorm van onzuiverheden gaat het bij jou?
- Blackhead (mee-eters)
- Whitehead (kleine, wit/gele bultjes zonder roodheid)
- Papels (rood/roze, zonder pus of zichtbare opening. 'Nog niet klaar’.)
- Pustels (rood/roze bultjes, opgezwollen met pus en wit/gele kop.)
- Gerstekorrels (harde, kleine, witte bultjes.)
Heb je rimpels in je gezicht?
Heb je pigmentvlekken?
Om wat voor soort pigmentvlekken gaat het bij jou?
Om wat voor een pigment vlekken gaat het dan volgens jou?
Wat wil je graag verbeteren aan jouw huid?
Omschrijf wat je graag wilt verbeteren
Sinds wanneer heb je hier last van?

Day
Month
Year
Wat heb je er tot nu toe aan gedaan?
Welke behandelingen heb jij al ondergaan. Ben je onder behandeling van een arts of huidtherapeut?
Welke producten gebruik jij momenteel?
Geef per product aan: welk merk, functie, hoevaak en wanneer je deze gebruikt.

Opslaan en later doorgaan

Slik je medicatie?
Welke medicatie gebruik je?
Ben je ergens allergisch voor?
Waar ben je allergisch voor?
Gebruik je anticonceptie?
Welke anti-conceptie gebruik je. Vergeet het merk niet!
Ben je momenteel zwanger?
Ga je onder de zonnebank?
Hoevaak per maand?
Please enter a number from 1 to 50.
Rook je?
Heb je in afgelopen 6 mnd bestraling of chemotherapie gehad?
Slik je vitamines / supplementen?
Welke vitamines / supplementen gebruik je?
Hoeveel liter water drink je gemiddeld per dag?
Please enter a number from 1 to 20.
Hoe vaak eet / drink jij zuivelproducten (melk, yoghurt, kaas etc) gemiddeld per week?
Please enter a number from 1 to 50.

Opslaan en later doorgaan

Wij willen graag drie foto’s van jouw huid zien.
1. 1.Voorzijde
2. 2.Linkerzijde
3. 3.Rechterzijde
TIP: Maak de foto zonder make-up, met haren achter je oren, zorg voor voldoende licht (voorkeur voor daglicht), hals zichtbaar op de foto, zet je bril af.
Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif, pdf, Max. file size: 10 MB, Max. files: 3.
Mochten wij o.b.v. jouw online aanvraag nog aanvullende vragen hebben, mogen wij dan contact met jou opnemen?
En mocht je bij ons aankopen, vind je het dan fijn als wij contact met jou opnemen om te horen hoe het gaat?
Wij zijn benieuwd hoe je bij ons terecht bent gekomen?
Hoe dan?
Mocht je tips hebben hoe wij dingen beter kunnen doen? Je helpt ons enorm!
Omschrijf deze hier:
Toestemming
Test
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Opslaan en later doorgaan